24 saat kesintisiz hizmet sunan hastanelerde ağrılar, saldırılar, teftişler, tartışmalar, tıbbi hatalar kısaca önemli sorunlar, gündüze oranla daha ağır yaşanıyor. Böyle olmasına ve hasta sayısı sabit kalmasına rağmen hastanelerde gece çalışan sayısı, gündüze göre büyük oranda azaltılıyor. Gece nöbetlerinin çalışanlara en kötü sürprizi “tükenmişlik sendromu”, hastalar ve refakatçilerde yarattığı duygu ise güvensizlik ve endişe. Hastanelerde geceler, hem hastalar hem de çalışanlar açısından gündüze nazaran daha zor geçiyor.
Gecenin ilerleyen saatleriydi hasta refakatçisi bir sandalye üzerinde uykuya teslim olmuştu sonunda&hellip Servis nöbetçi doktoru çoktan teslimdi zaten uykunun yumuşaklığına bütün gün poliklinikte kaç hasta baktığını hatırlayamaz durumdaydı, gecenin ilk saatlerinde de yataklı hasta biriminde pek çok tıbbi sorunla uğraşmış, bir iki hasta yakınıyla da tartışmıştı hatta.
Kalabalık bir koğuşta henüz uykuya dalmakta olan refakatçinin hastası birden bire inlemeye başladı. Ağrı geliyordu besbelli&hellip Refakatçi hastanın yastığını düzeltti, serum şişesini kontrol etti, sürgü isteyip istemediğini sordu&hellip Hasta yanıt vermek yerine inlemelerini artırdı. Çaresiz kalan refakatçi, hemşire hanımı çağırmak üzere koridora çıktı sessizdi her yer, kimseler yoktu ortalıkta. Etrafa bakındı, sonunda hemşire hanımı buldu yüzü solgundu, gündüz saatlerindeki ışıltısı silinmişti yüzünden, yine de gülümsemeye çalışıyordu.
Refakatçi derdini anlattı, hemşire, durumun normal olduğunu ilaç saatinin henüz gelmediğini söyledi ama refakatçi bir türlü anlamak istemiyordu. Tartıştılar refakatçı, doktor istedi ama doktor bey diğer odadaki ‘daha ciddi’ bir sorunla boğuşuyordu. Birkaç saat sonra herkes sessizliğe ve uykuya geri dönmüştü, sadece zaman zaman yükselen hırıltılar ve iniltiler bölüyordu gecenin sessizliğini. Nihayet gün ışıdı ve kalabalık doktor grubu viziteye çıktı, hemşireler koşuşturmaya başladılar. Güven duygusu ve sağlık umudu geri gelmişti artık hastalar için. Hekimler, hemşireler ve diğer gece görevlilerinin bir bölümü mesaiye devam edecekti, şanslı olanlar ise evlerine gidecekti&hellip Ta ki yeniden gün geceye dönene kadar.
Hastanelerde gece yaşamı bu kısa anlatıdaki kadar değil tabii. Bu farklı yaşamın baş aktörleri hastalar, refakatçiler, hekimler ve hemşireler. Hastalar ve refakatçiler açısından geceler en güvensiz bir o kadar da ızdıraplı saatler. Hemşireler ve hekimler için ise çoğunlukla uykunun özleminin çekildiği yorgun saatler. Çünkü mesai sonrası tutulan nöbetler nedeniyle 24 saate varan ‘kesintisiz çalışma sistemi’nin bir parçası onlar.
Oysa, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin nöbet esaslarını belirleyen 41. maddesinde, “Gece nöbeti tutanlara ertesi günü görev verilmez. Geceyi yoğun mesai ile uykusuz geçiren personele, kurumun personel durumu ve imkanları müsait olmak, hizmeti aksatmamak kaydıyla evinde veya kurum içersinde lüzum görüldüğü sürece dinlenmesi için baştabip izin verebilir. Bu takdirde de bunlar acil durumlarda baştabip veya nöbetçi tabibin davetine uymaya mecburdurlar. Hafta tatillerinde ve resmi tatil günlerinde nöbet tutanlara hizmeti aksatmamak kaydıyla diğer iş günlerinde nöbet süresi kadar izin verilebilir” deniliyor.
Yataklı sağlık kuruluşlarının gece çalışmalarıyla ilgili yönetmelikler ve buna paralel olarak oluşturulan gece bakım hizmetleri, nöbet ve/veya vardiya sistemiyle yürütülüyor, dolayısıyla gece saatlerinde çalışanların sayısı, gündüz çalışan sayısının ortalama 10 kat daha azına indiriliyor. Doktorlar, hemşireler, diğer sağlık çalışanları ve idari personel, özellikle de hemşireler ve hekimler gece hizmetlerinin en büyük sorumluluğunu ve yorgunluğunu taşıyan tarafı. Kamu hastanelerinde gündüz dahi yetersiz olan hemşire sayısı nedeniyle çoğunlukla bir hemşireye 8 hasta düşerken gece bu sayı 80 hastaya çıkabiliyor. Dolayısıyla gece hizmetlerinde hemşirelerin görev ve sorumluluğu artarken sayısı azalıyor.
Bu zorluklara rağmen gecenin keyifli yanları da yok değil. Örneğin gece saatleri, hastalar ve refakatçilerinin doktor ve hemşirelerle en çok tartıştığı saatler olsa da minnet duygularını en yoğun ifade ettikleri iz bırakacak duygusal anlar geceleri yaşanıyor genellikle. Hastalar ve refakatçiler arasında dayanışmanın, yardımlaşmanın, dostluğun arttığı saatler yine gece saatleri oluyor çoğunlukla. Hastane çalışanlarının anılar biriktirmesine en çok katkı sağlayacak zaman dilimleri de yine gecenin içinden çıkıyor.
Hekimler, hemşireler ve hastalar tarafından, “Gece hizmetleri çok önemlidir ve büyük dikkat ister” denilse de uygulamada, gece saatleri ‘hastanın pasif olduğu zamanlar’ olarak nitelendiriliyor. Gece hizmetleri, sanki hastaya müdahale gereken durumlar sadece gündüz saatlerinde ortaya çıkacakmış gibi kurgulanıyor hastaların ilaç ve bakım programı gündüze odaklı hatta sabaha kaydırılmak suretiyle düzenleniyor. Oysa hastanın tedavisi gece saatlerinde de devam eden bir süreç. Peki hastalar bu durumdan zarar görüyor mu? Yüzde 100 zarar görmüyor tabii ama yüzde bir, binde bir, on binde bir bile olsa, “olacak o kadar” mı diyeceğiz?
30 yılını kamu hastanelerinde geçirmiş olan bir hekim, kamu hastanelerindeki durumu “Hastaneler gece sahipsizdir” cümlesiyle özetliyor. Gece saatlerinde yasakların delindiğini anlatıyor, “Çay kaynatılır, menemen pişirilir, ekmek kızartılır, kuru ekmek zeytin yenir. Asistan gündüz kaytaramaz, gece bir sedyede uyur” diyor.
Gece saatlerinde sorunların artmasına karşılık sorumlunun tek başına bırakıldığını vurguluyor. Yatan hastaların acil müdahalesi gerektiğinde hastayı taşıyacak sedye ve personel bulmaktan ameliyathane açtırmaya kadar her işin süresinin uzadığını hatta çalışan asansör bulmanın bile bir dert olduğunu söylüyor. Hastanelerin 24 saat kesintisiz hizmet veren kurumlar olduğunu vurgulayan hekim, “Bu durumda gündüz ne kadar personel var ise, gece de aynısı olmalıdır. Tedavi gündüze yoğunlaşıyor, gece az personelle iş götürülüyor. Gece 04:00’da bir hastaya serum takılacaksa 06:00’a kaydırılıyor olmaz” diyor.
Özetle hastanelerde ağrılar, saldırılar, teftişler, tartışmalar ve tıbbi hatalar yani sorunlar gündüze oranla daha fazla sayıda yaşanıyor. Böyle olmasına ve hasta sayısı sabit kalmasına rağmen hastanelerde gece çalışan sayısı, gündüze göre büyük oranında azaltılıyor. Gece nöbetlerinin çalışanlara kötü sürprizi tükenmişlik sendromu, hastalar ve refakatçilerde yarattığı duygu ise güvensizlik ve endişe. Hastanelerde gece saatleri hem hastalar hem de çalışanlar açısından daha zor geçiyor. Hastane Dergisi’nin bu sayısında hastanelerin gece hizmetlerinin nasıl organize edildiğini belirlemek için hastanelerin gece yöneticilerine şu soruları yönelttik:
“Hastanenizde yatan hastalar bölümünde gece hizmetleri nasıl organize ediliyor hemşirelik hizmetleri, tıp hizmetleri, idari hizmetler, güvenlik, laboratuvar, röntgen vb? Gündüz aynı hizmetler kaç kişilik bir ekiple gerçekleşiyor, gece bu sayıda düşüş oluyor mu? Gece hizmetlerinin maliyeti, gündüz hizmetleri maliyeti ile karşılaştırıldığında ortaya nasıl bir tablo çıkıyor? Tıbbi hatalar, saldırılar vb. istenmeyen olaylar gece saatlerinde gündüze oranla artış gösteriyor mu? Bu tatsızlıkları engellemek için ne gibi önlemler alınıyor? Hastanelerde gece çalışmanın, çalışanlar açısından gündüze göre avantajları ya da dezavantajları nelerdir? Gece çalışanlar vardiyalı olarak mı yoksa nöbet sistemiyle mi çalışıyor? Hastane çalışanlarının diğer sektörlerdeki gece çalışanlarına oranla farklılıkları nelerdir yasal haklar, çalışma koşulları vb.?”
Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Tayyar Cantürk, Türk Hemşireler Derneği İstanbul Şubesi Başkanı Doç. Dr. Aytolan Yıldırım, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Başmüdürü Mustafa Mete, Anadolu Sağlık Merkezi (ASM) İdari Hizmetler Direktörü Mimar Mustafa Uslu, Kadıköy Şifa Sağlık Grubu Gece Müdürü Murat Şeker, Hisar Intercontinental Hospital Gece Amiri Hasan Çiçek, İzmir Kent Hastanesi İşletme Operasyonları Direktörü Barış Turgutoğlu ve Hüma Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Genel Koordinatörü Av. Hande Batmaz sorularımızı yanıtladılar. Aldığımız yanıtlara göre, hastanelerin gece hizmetlerinin nasıl kurgulandığı da kamu, üniversite ve özel hastanelere göre farklılık gösteriyor.
Kamu hastanelerinde bir uzman hekim nöbetçi şef olarak bulunuyor. Nöbetçi şef, başhekim yetkisinde her şeyden sorumlu kişi olarak görev yapıyor. Gece boyunca başhekimi temsil ediyor. Şefe bağlı uzman hekimler çalışıyor ancak şef dışındakilerin idari yetkisi bulunmuyor. Kamuda gece çalışanlar için ağırlıklı olarak nöbet sistemi uygulanıyor ve mesai ücreti alıyor.
Özel hastanelerde genellikle Batı modeli örnek alınıyor. Başhekim adına bir nöbetçi kalıyor ama onun dışındaki personel ağırlıklı olarak vardiya sistemiyle çalışıyor.
Özel veya kamu hastanelerinde vardiyalı ya da nöbet usulü sistem her ne şekilde kurulmuş olursa olsun değişmeyen tek şey çalışan sayısının azalması.
Gece çalışan sayısının gündüz çalışan personele göre ciddi oranda azaldığını belirten Anadolu Sağlık Merkezi (ASM) İdari Hizmetler Direktörü Mimar Mustafa Uslu, gece hizmetlerinde toplam çalışan personel sayısının gündüze göre yaklaşık 10 kat azaldığını vurgulayarak ASM’de gece çalışanların 80 kişi civarında olduğunu belirtiyor.
Üniversite hastanelerinde de kamu hastanelerine benzer bir model uygulanıyor.
Yine yanıtlara göre, ‘ağır gece nöbetleri’nin önemli olumsuzluklarından biri hekim ve hemşirelerin “Tükenmişlik Sendromu” yaşamaları ve bu nedenle tıbbi hataların artması riski. Türk Tabipleri Birliği’nin 3000 hekim üzerinde yaptığı bir araştırmada, “Tükenmişlik Sendromu” nedeniyle hekimlerin mesleklerine karşı umursamaz davrandıkları ve sorunların üstesinden gelemedikleri tespit edildi. ABD’de yapılan bir araştırma da haftada 77-81 saat arasında çalışan internlerin haftada 65 saat çalışanlara oranla yüzde 36 daha fazla hata yaptıklarını ortaya çıkarıyor. Hisar Hastanesi Gece Amiri Hasan Çiçek, tıbbi hataların genellikle çalışanların uykunun ağır bastığı geç saatlerde dikkat azalması veya hizmet süreçleriyle ilgili prosedürlere uyulmaması nedeni ile yaşandığını belirtiyor. Çiçek, “Tıbbi hataların en aza indirilmesi için, verilen tüm hizmet süreçlerinin nasıl gerçekleştirileceği yazılı prosedür ve süreçler ile belirlenip standartlaştırılmıştır. Çalışanların nöbet çizelgeleri, işe dinlenmiş olarak başlamalarını ve dolayısı ile uykusuzluk ve yorgunluk nedeni ile performans düşüklüğü ve dikkat dağınıklığını en aza indirecek şekilde planlamalıdır” diyor.
Kadıköy Şifa Sağlık Grubu Gece Müdürü Murat Şeker ise gece tıbbi hataların arttığına inanmadığını belirtiyor. Murat Şeker görüşünü şöyle savunuyor:
“Gece gelen vaka her zaman zor ve hayati önem taşıyan vakadır (bıçaklanma, kurşunlanma, trafik kazası vs.) Bu vakalarda süreç gündüz yapılan elektif vakalara göre çok daha riskli işler ve hastanın iyileşme ve normal yaşamına dönme süresi geç, zor bazen de imkansızdır. Gündüz gelen acil vakalar için de aynı risk söz konusudur ancak gündüz gelen acil vakanın geceye göre yüzdesi daha azdır.”
Gece çalışmanın getirdiği sağlık sorunlarının tükenmişlik sendromuyla da sınırlı kalmadığına dikkati çeken Doç. Dr. Aytolan Yıldırım, gece çalışanların kansere yakalanma riskinin daha fazla olabileceği yönünde bilim çevrelerinde tartışmalar yıllardır sürerken, Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) kanser kolu Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı’nın (UKAA), geceleri çalışmayı “muhtemel kanserojen etkisi bulunanlar” listesine dahil ettiğini hatırlatıyor ve şu bilgileri veriyor:
“Bu kararın verilmesinde, karanlık çöktükten sonra çalışmaya başlayan kadın ve erkeklerde meme ve prostat kanserine yakalanma oranının yüksek olduğunu ortaya çıkaran araştırmalar etkili olmuştur. Diğer yandan uzmanlar, hem gündüz, hem de gece vardiyalarında iki yönlü çalışmanın geceleri çalışmaktan daha kötü bir durum olduğunu, sorunun vücut saatini yeniden başlatmakla ilgili olduğunu ve düzenli bir şekilde geceleri çalışmanın, sürekli vardiya değiştirerek çalışmaktan daha az yıkıcı olduğunu vurgulamaktadırlar. Bu sonucun kesinleşmesi durumunda dünya ülkelerinde çalışan nüfusun yüzde 20’sini oluşturan gece çalışanlarının etkileneceği ve sağlık çalışanları arasında en riskli grubu hemşirelerin oluşturacağı ortadadır.”
Öte yandan, gece saatlerinde hastanelerde personele özellikle de doktorlara yönelik saldırıların gündüze oranla daha fazla sayıda olduğu biliniyor. Bunun nedeni ağırlıklı olarak alkol tüketimine bağlanıyor. Alkollü kişilerin sağlıklı düşünme yetilerinin kaybolduğunu ve kavga çıkardıklarını anlatan İzmir Kent Hastanesi İşletme Operasyonları Direktörü Barış Turgutoğlu, bazen de yakını vefat eden kişilerin saldırganlaştığını söylüyor. Bu tür sorunların Kent Hastanesi’nde genellikle mantıklı ve soğukkanlı yaklaşımlarla, zamanında güvenliğin sevk edilmesi ile başlamadan önlenebildiğini belirtiyor.
Hastanelerde gece hizmetlerinin maliyeti konusunda ise farklı görüşler ortaya çıkıyor. Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Tayyar Cantürk, gündüz hizmetlerinde tüm birimlerin hizmet verdiğini gece ise, poliklinikler dışında hemşire hizmetleri, tıp hizmetleri, güvenlik hizmetleri, laboratuvar hizmetleri, röntgen vb. hizmetler, Acil Servis hizmetleri için vardiya usulü ile daha az eleman çalıştırıldığını vurgulayarak, gece hizmetlerinin maliyetinin daha düşük olduğunu belirtiyor.
Oysa Hasan Çiçek, gece hizmetlerinin maliyetinin gündüze göre daha fazla olduğunu belirtiyor. Çiçek’in yaptığı maliyet hesabı şöyle:
“Gece işletme giderlerinin gündüze göre çok fazla azalmaması ancak hastaneye girdi sağlayan gelen hasta sayısının gündüze göre çok azalması, çıktı unsuru olan ziyaretçilerin artması, esas girdi kaynağı olan ameliyatların aciller hariç gündüz yapılıyor olması verilen hizmetlerin maliyetlerinin gündüze göre daha fazla olmasına neden olmaktadır.”
Hastanelerde gece hizmetlerinin gündüze oranla daha zor olduğu ortada, bu noktada Hüma Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Genel Koordinatörü Av. Hande Batmaz, “Gece hizmetleri büyük dikkat ve gündüze oranla bir kat daha fazla özen ister. Gece hizmetlerinde öncelikle icap-nöbet ayrımında sağlık personelinin çalışma tarzının belirlenmesi önemli bir faktördür” derken, Kadıköy Şifa Sağlık Grubu Gece Müdürü Murat Şeker, gece çalışmalarının gündüze nazaran sakin (Acil Servis ve Yoğun bakım gibi belli bölümler hariç) ancak çok daha yorucu olduğuna dikkati çekiyor. Murat Şeker, “Gece ilerleyen saatlerde metabolizmasının yavaşlaması sonucu, uykusuzluk ve yorgunluk çok daha hissedilir bir boyuta ulaşır. Verilen hizmetin ciddiyeti ve hata kaldırmayan içeriği göz önüne alındığında, gece çalışmalarının gündüze nazaran daha zor olduğunu söyleyebilirim” diyor. Doç. Dr. Aytolan Yıldırım da konuyu şu sözlerle noktalıyor:
“Hastane geceleri hastalar için zordur. Günümüz koşullarında 12-18-24 ve hatta 48 saatlik sürelerde tutulan nöbetlerin de hemşireler için kolay ve insani olduğu söylenemez. Her şeyden önce yapılması gereken, meslek yaşamı boyunca süren zorunlu nöbetlerin makul sınırlar içine çekilmesini sağlayacak yasal düzenlemelerin gerçekleştirilmesi ve hemşirelerin nöbetlerinde baş edebilecekleri iş yükü ile baş başa bırakılabilmesidir.”
