Tebliğlere İlişkin Soru ve Cevaplar Güncellendi

Bilindiği üzere, Maliye Bakanlığınca 25 Mayıs 2007 tarihli resmi gazetede yayınlanan “TEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN UYGULAMA TEBLİĞİ ve Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca 25 Mayıs 2007 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan “SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ 15 Haziran tarihinden geçerli olarak yürürlüğe girmiştir.

Her iki tebliğin uygulanması sırasında karşılaşılan veya karşılaşılabilecek sorunların neler olduğunu değerli üyelerimize kısa kısa hatırlatmakta yarar görmekteyiz.

Bu amaçla Derneğimizce gerçekleştirilen eğitim toplantılarında katılmcılar tarafından SGK ve Maliye Bakanlığı yetkililerine sormuş oldukları sorularıa verilen cevaplar ilebu konuda görüşlerini önemsediğimizSayınHüseyin Çelik`in Medimagazin Gazetesi web sayfası aracılığıyla verimiş olduğu cevaplar derlenerek kullanımınıza sunulmuştur.

Soru ve cevaplar sürekli olarak güncellenerek sizlere gönderildiğinden tamamının dikkatle incelenmesi yararlı olacaktır. Zira tekrar gibi düşünülmemelidir.

SORU: Ek 5 de yer alan bir kısım malzemelerden bahsedilmekte bunun kesin listesi varmı. Birde 120 gün sonra hastanelerin Ek-5/A kapsamındaki tıbbi sarflar ile diğer tüm sarfları temin zorunluluğu bulunmakta. Ancak Ek 5 ve Ek-5/C listesi için bu zorunluluk varmıdır?

CEVAP: Bilindiği üzere, Ek 5`de yer alan malzemeler genel isimleriyle kayıtlı. Bunların hangi malzemelerden oluştuğunu içeren bir liste henüz yok.
SGK Tebliğinin zorunluluğu ifade ettiği 20.1. maddesinin ilk cümlesinde ” (EK 5/C listesinde yer alan protez ve ortezler ve Kurumca iade alınan cihazlar hariç)” hükmü yer almaktadır. Dolayısı ile Ek-5/C de yer alan malzemeler zorunluluk kapsamında değildir. Ek-5`de yer alan ürünlerin büyük bölümü de Ek5/C de yer aldığı gibi Protez ve Ortez kapsamında yer alan ürünlerdir. Bu nedenle ortez ve protez kapsamındaki ürünlerin de sağlık kurumu tarafından aldırılma zorunluluğu olmadığı sonucuna varılmaktadır.

Ancak Maliye Bakanlığı tarafından yayımlanan Tebliğin 20.1 başlıklı bölümünün ilk cümlesinde ortez ve protezler için bir istisna olmadığı görülmektedir. Ancak devam eden 20.3. bölümünde ise vücut organ ve protezleri için hastaya ödeme yapılmasından bahsedilmektedir.

Sonuç itibariyle gerek SGK, gerekse MB tebliğlerinde ortez ve protez kapsamındaki ürünler için 120 günün sonunda sağlık kurumları tarafından alınması beklenmekle birlikte, bu olmazsa olmaz bir koşul olmadığı, malzemelerin hasta tarafından alınması halinde ödemelerin hastaya yapılabileceği sonucuna varılmaktadır.

SORU: Yaklaşık bir ay sonra açılacak özel genel hastaneyiz. Açıldığımızda SSK, Bağkur, Emekli Sandığı ile nasıl sözleşme yapacağımıza dair bilgilendirmenizi rica ediyorum.

CEVAP:Sosyal Güvenlik Kurumu (SSK, Bağ-Kur, ES) ile yeni sözleşme yapma kuralları henüz belirlenmemiştir. Halen faaliyet gösteren özel hastanelerde eski sözleşmeler SGK`nın yazısı ile ikinci bir işleme kadar devam ettirilmiştir. Yeni sözleşme koşullarının belirlenmesi ile birlikte SGK`ya başvurarak sözleşme yapılması gerekecektir.

CEVAP: Birden çok merkezle hizmet alım anlaşması yapılabilir. Sadece bu merkezlerin kurumabildirilmesi veanlaşma yapılanmerkezlerin anlaşma yapabilecek şartlara sahip olmaları gerekmektedir.

SORU: SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı hastaları sevksiz her hastaneye gidebilir il dışını da kapsamakta mıdır? İl dışına sevk mecburiyeti de kalkmış mı oluyor? Yeşil kartlılar da özel hastanelerden sevksiz faydalanabilecek mi?

CEVAP: SSK, Bag-Kur ve ES`den emekli olan kişiler, herhangi bir sevk olmaksızın bulunduğu yerdeki sağlık tesislerine başvurabiliyorlar.
Ancak SSK ve ES kapsamındaki kişiler başvurdukları il ya da ilçede tedavi olmaları mümkün değil ise yol parası ve zaruri masraf alabilmeleri için en yakın sağlık tesisinin olduğu yere sevk edilmeleri zorunludur.

Çalışan Devlet Memuru, çalışan SSK`lı kişilerde ise izinli olunan tarihler dışında sevk zorunluluğu devam etmektedir.

Yeşil Kartlıların özel hastanelerden yararlanmaları yayımlanan Tebliğler ile mümkün değildir. Bunun için Yeşil Kart Yönetmeliğinin değiştirilmesi gerekmektedir.

SORU: Örnekleme yöntemi nedir?

CEVAP: Örnekleme yöntemi sağlık kuruluşunun her branşı için gönderdiği faturalarının içinden sistem tarafından tamamen rastgele seçilen %10`luk bir kısmının incelenerek, bu %10`da görülen kesintinin o branşta gönderilen faturanın tamamına uygulanmasıdır. Daha hızlı fatura kontrolü yapılmasına olanak sağladığı ve kuruluşa geniş bir itiraz hakkı tanıdığı için sağlık kuruluşu açısından avantajlı bir yöntemdir.

Örnekleme yöntemi devlet hastanelerinde test edildi ve %10`luk inceleme ile tüm faturaların incelenmesi arasında istatistiki olarak büyük bir fark olmadığı görüldü.

Acil branşı, örnekleme yöntemiyle incelemenin dışındadır.

Örnekleme yönteminin kabul edilmemesi durumunda faturaların incelenmesi ve dolayısıyla ödemeler gecikecektir. Ayrıca itiraz yolu tamamen kapalıdır, kuruluşu kesintileri tamamen kabul etmiş sayarak ödeme yapılır.

SORU: Sağlık uygulama tebliğinin aşağıda yer alan maddesi:

6.3. Tıbbi malzeme (protez, ortez, araç ve gereçler) katılım payları
Devredilen kurumların mevzuatı gereği katılım payı alınması gereken tıbbi malzemelerden alınacak katılım payı oranları ile ilgili olarak
6.3.1. Katılım payı oranları
1) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuklar için kullanılması gerekli görülen tıbbi malzemeler için %10,
2) Kapsamdaki diğer kişilerin tedavilerinde gerekli görülen tıbbi malzemeler için %20.

şeklinde olup yatarak yada ayaktan tedavilerde malzeme katılım payımı ödenecek, ödeme yapılacaksa hangi malzemeler için geçerli?

CEVAP: %10 ya da %20 katılım payı ödenecek ortez ve protezler Tebliğin eki Ek 5`de yer alan malzemelerin bir kısmı ile Ek 5 C`de yer alan malzemelerden oluşmaktadır.

CEVAP: Tıp Merkezleri acil servis bulunduramazlar. Acil servisler, Acil Yardım Yönetmeliği`ne göre, yataklı tedavi kuruluşlarında bulunurlar. Tıp merkezleri ve dal merkezlerinde ise acil ünite ve acil birim olarak tanımlanmıştır. Bu yüzden tıp merkezleri ve dal merkezleri acil branşından SGK ile sözleşme yapamayacak, bu branşta tam zamanlı hekim bildirme zorunlulukları da olmayacaktır.

SORU: Bir özel hastanede acil tıp uzmanı olarak çalışmaktayım. Acil servise başvuran SSK hastalarına bakamıyoruz çünkü SSK kurumu acil ile anlaşma yapmıyor. 15 hazirandan itibaren acil servislere başvuran SSK hastalarına bakabilecek miyiz?

CEVAP: Özel Tıp Merkezlerinin SSK`lı, doğru adıyla SGK`lı hasta bakabilmesi için SGK ile anlaşma yapılması gerekmektedir. 15 Haziran`da yayımlanan tebliğ, sözleşme olmaksızın hasta kabul etmek için yeterli değildir. Bu nedenle sözleşme metninin yayımlanarak, tıp merkezleri ile anlaşma yapılmış olması gerekmektedir. Acil hallerde ise hasta ödemeyi Tıp Merkezine yaptıktan sonra SGK`ya başvurarak geri alması mümkün bulunmaktadır. Ancak bunun için aciliyetin kabul edilmesi gerekmektedir.

SORU: Özel poliklinikler Bağ-kur, SSK ve Yeşil karta anlaşma yaparak mı bakacaklar? Hasta başı fiyatı mı alınacak? Böyle olursa hangi ilaç ve işlemleri fatura edebileceğiz.

CEVAP:Özel poliklinikler, Tebliğlerde 1. basamak özel sağlık kuruluşu olarak tanımlanmışlardır. Uygulamada SGK ile sözleşme yaparak hasta kabul edebileceklerdir. Ancak sözleşme metni henüz yayınlanmadığı için, gelişmelerin beklenmesi gerekmektedir.

Özel polikliniklerin Yeşil kart hastalarına bakabilmeleri için Yeşil Kart yönetmeliğinde değişiklik yapılması gerekmektedir. Yönetmelik gereği yeşil kartlılar sadece Sağlık Bakanlığı hastanelerinden yararlanabilmektedirler.
Maliye Bakanlığı tebliği ile yeşil kartlıların özel polikliniklerden yararlanma imkanı yoktur.

SORU: Kamuda çalışan uzman hekimim ( radyoloji ) . Halen bir tıp merkezinde de part time çalışıyorum. Yeni tebliğe göre part time olarak tıp merkezinde SGK bünyesindeki hastalara bakabilir miyim?

CEVAP: Kamuda part-time çalışan hekimlerin özel poliklinik, tıp merkezi ve özel hastanelerde hasta bakması, sözleşmelerle düzenlenen bir konudur. Konuyla ilgili mevcut sözleşme hükümleri buna izin vermemektedir. Yeni sözleşmeler ise henüz yayımlanmamıştır. Yeni sözleşme hükümlerine göre konunun çözümlenmesi için bir süre daha beklemek gerekmektedir.

CEVAP: Acil hastanın tanımı “kendisini acil olarak gören hasta”dır. Ama hekim muayenesinden sonra hastanın acil olup olmadığına ilgili hekim karar verir. Şu anda acil gelen hastanın ödemesi yapılmakta, ama ondan sonra yapılan tetkiklerde hastanın gerçekten acil olup olmadığı konusuna da çok dikkat edeceğiz. Çünkü biliyorsunuz acil faturaları ayrı kesilecek, örnekleme yöntemiyle değil tek tek incelenecek. Acilde paket işlem yok.

CEVAP: Acille ilgili tüm işlemler tüm işlemler Ek-8`den faturalandırılacak.

Acilde hasta sınırı yok ve hekimin yaptığı tüm işlemler Ek 8`den tek tek faturalandırılabiliyor.Yapılan işlemlerin mutlaka 2-3 satırlık bir açıklamayla desteklenmesi gerekmektedir.

CEVAP: Hayır değil.

CEVAP: Ayrılan hekimi sözleşme yapılan laboratuar bildirmemiş ve aynı şekilde fatura kesmeye devam ediyorsahastane de bunu bilerek kuruma fatura ediyorsa hukuki ve mali sorumluluk doğar.

CEVAP:Birbiriyle ilişkisi olmayan 2 branştan fatura kesilebilir.

CEVAP: Evet. Diyaliz sertifikası olan bir pratisyen hekim de diyaliz birimi için full time çalıştırılabilir. Fakat Bunun yanında dahiliyede de full time olarak çalışan dahiliye uzmanı olmak zorundadır.

CEVAP: Bu konuda birbelirsizlik bulunmaktadır.

CEVAP: Genel Mevzuat açısından çıkış belgeleri 1 yıl süreyle geçerli olup, bu süre sonunda diploma alınması ve sisteme girilmesi gerekmektedir. daha sonra diplomalarını almak zorundalar.

CEVAP: Evet, hizmetin verildiği tarihle alınması koşuluyla mümkündür.