ÜYELİK BEYANNAMESİ
Kişisel Bilgiler
| Adı Soyadı | T.C. Kimlik No | ||
| Baba Adı | Ana Adı | ||
| Uyruğu | Doğum Yeri | ||
| Doğum Tarihi | Mesleği |
İletişim Bilgileri
| İkametgah Adresi | |||
| Telefon | Faks | ||
| E-mail Adresi | Web Adresi | ||
Kurum Bilgileri
| Şirket Adı / Ünvanı | |||
| Özel Sağlık Kuruluşu Adı | Vergi Kimlik No | ||
Nüfus Cüzdanı Bilgileri
Yeni nesil T.C. kimlik kartındaki bilgilere göre doldurunuz.
| T.C. Kimlik No | Seri No (Belge No) | ||
| Doğum Yeri (İl) | Doğum Tarihi | ||
| Cinsiyet | Geçerlilik Tarihi | ||
| Veriliş Tarihi | Veren Kurum |
KVKK Aydınlatma Metni: Kişisel verileriniz, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Özel Hastaneler Platformu Derneği tarafından üyelik işlemlerinin yürütülmesi amacıyla işlenmektedir. Verileriniz üçüncü kişilerle paylaşılmamaktadır.
Derneğinizin tüzüğünü okudum ve tüm maddelerini kabul ediyorum. Tüzükte yazılı olan amaçlar doğrultusunda tarafıma düşen yükümlülükleri yerine getirmeyi ve belirlenmiş olan aylık/yıllık aidatı ödemeyi taahhüt ediyorum. Derneğe üyeliğimin kabulü hususunda gereğini arz ederim.
Adı Soyadı
İmza
Tarih
Yukarıda adı – soyadı ve kurumsal bilgileri bulunan kurum yetkilisi şahıs, ……./……./……… Tarih ve ……………………… sayılı Yönetim Kurulu kararı ile dernek üyeliğine kabul edilmiştir.
Dr. Ömer Yavuz Namlı
Yönetim Kurulu Başkanı
İmza / Mühür
* ile işaretli alanlar zorunludur.