Sağlık Hizmetlerinde Kamu Özel Sektör Dengesi
Sağlık hizmeti insan hayatının kalitesi ile doğrudan etkili bir sorumluluk alanı oluşturduğundan bu sektördeki finansal veya yönetsel zafiyet, diğer sektörlerdeki gibi sadece üretim düşüklüğü ile sonuçlanmayıp aynı zamanda insan hayatının kalitesinde düşme ve toplumun sağlık düzeyinin bozulması anlamına gelmektedir. Kısacası bu sektördeki kötü yönetimin bedeli insan hayatıdır. Bu yüzdendir ki, diğer sektörlerin aksine sağlık sektörü için sadece piyasa şartlarının ve serbest rekabet ortamının oluşturacağı bir sistem savunulamamaktadır. Bu alanda, korumacılık, destekleme, kontrollü dağılım, istihdam dengesi, hizmet standardizasyonu, karşılıksız hizmet ve kâr amacı güdülmemesi gibi faktörler ön plana çıkmaktadır. Bu noktalar liberal düşüncede ısrarlı olan kesimler tarafından bile göz ardı edilememektedir. Nitekim, Sağlık Düşüncesi dergisinin geçen sayısında yer alan bir söyleşideki “sosyal devlet bir noktada olacaksa, sağlıkta olmalı” yargısı bu düşünce sahiplerine aittir.
Bu yargılar sağlık hizmetlerinin sadece kamu kurumları eliyle yürütülmesi sonucunu doğurmamalıdır. Sağlık alanındaki bilgilerin değişimi ve yeni teknoloji gelişimi çok hızlıdır. Bunların transfer edilmesini sağlayacak dinamik yapılar kurulmak zorundadır. Sınırlı kaynaklara endekslenmiş sabit fiyatlarla üretilen hizmetlerin sınırlılığı kaçınılmazdır. Kaynağı ne kadar artırırsak artıralım, yeni gelişmelerle birlikte, halkın sağlık bincinin yükselmesi, talep şeklinin ve hacminin artması, endüstriyel gelişmenin ve yaşlanan nüfusun doğuracağı yeni sağlık talepleri bir sınır çizmemizi kaçınılmaz kılmaktadır. Hangi düzeyde olursa olsun, böyle bir hizmet sınırı, bu sınır ötesinde hizmet talep eden bir kesimin var olmasını yok edemez. Kendi kaynaklarını kullanarak bu hizmeti talep eden bir kesim olacaktır, Yurt içinde bu hizmete erişemeyenler, yurt dışında hizmet arayışına girecektir.
Kamu sağlık hizmet sektörünün, yaygın olma, toplumun her kesimi tarafından erişilebilir olması, dengeli dağılım kapasitesi bulunması, kâr kaygısı bulunmaması, devlet güvencesi nedeniyle daha sınırlı maaşla personel istihdam edebilmesi gibi avantajları vardır. Bu yüzden sağlık siteminde varlığı ve ağırlığı kaçınılmaz olmaktadır. Nitekim, her türlü özerkleşme ve desantralizasyon girişimlerine rağmen, kamu sağlık hizmetlerinin sistemdeki ağırlığı hemen her ülkede devam etmektedir. Doğrusunun da bu olduğunu düşünüyorum.
Ancak kamu kuruluşlarının hantallığı, hızlı kararlar verememesi, dinamik bir şekilde yapılanamaması gibi dezavantajları bulunduğundan, bu hususlar yetki devirleri ve kamu kurumu yetki ve kontrolünde sunulan bazı alt hizmetlerin özel sektör arcılığıyla (outsourcing) daha dinamik olarak sağlanması yoluyla aşılmaya çalışılmaktadır. Ülkemizde de kamu hastanelerinin hizmet alımları, bu amaca yönelik önemli bir yarar sağlamaktadır. Kısacası özel sektör, kamu sağlık hizmetleri içinde dinamik ve rekabetçi gücüyle ve kamunun kontrolü altında yer alabilmekte ve bu yönüyle kamunun ürettiği sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Bu alandaki mevzuat kısıtlılıklarının ve idari yargı kararlarının olumsuz etkileri olsa da, süreçte bu dayanışmanın daha fazla gelişeceğini umuyorum. Kamu-özel ortaklığı diye anılan yatırım modelinin dünyada gittikçe ilgi çekiyor olması belki de bunun işaretidir.
Özel sektörün kendi yatırımı ile oluşturduğu sağlık kuruluşları arcılığı ile hizmet vermesi, diğer önemli bir rolü olmaktadır. Özel sağlık kuruluşlarının sistemde yer alırken, uygun fizibilite ile gerçek ihtiyaç alanlarını belirleyerek yatırım yapabilmeleri, daha verimli ve kârlı alanlarla hizmetlerini sınırlayabilmeleri, yatırım, mal ve hizmet alımlarında kamunun sınırlayıcı mevzuatına takılmadan dinamik davranabilmeleri, istihdam şeklinde, personel ve yönetici seçimindeki esneklikleri, verimlilik ve performansa göre ücret verebilmeleri gibi avantajları vardır. Ancak bu avantajların yanında, özel hastaneyi tercih eden hastaların beklenti düzeyinin yüksek olması, kamu iş güvencesi olmadığı için daha cazip olacak yüksek maaş verme zorunluluğu, yönetim zaafı ve hızlı değişen kurallardan etkilenerek iflas etme riski, yatırım sermayesinin kâr beklentisi gibi dezavantajları da mevcuttur.
Özel sağlık kuruluşları sağlık hizmet sektöründe rol alırken yukarıda sözü edilen yaygın kamu sağlık hizmetleri sınırı içinde kalarak yer edinecek veya bu sınırın üstüne çıkarak farklılık yoluyla sistemde varlığını sağlayacaktır.
Birinci alternatifte kamu sağlık hizmet yükünü paylaşması beklenir. Ancak kamu ve özel sektör arasındaki avantaj ve dezavantaj farklılıkları bu hizmetlerin karşılığı olan fiyatların belirlenmesinde hakkaniyet sağlanmasını güçleştirmektedir. Şartların iki sektör arasında tamamen aynı olduğunu varsaysak bile, kâr etme ihtiyacı ilave bir harcama kalemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Aynı birim fiyatlarla hizmet vererek bu ilave yükü karşılayabilmek için özel sektör hizmet hacmini artırmak ve verimliliğini kamu sektörünün üzerinde tutmak zorundadır. Böyle bir durum özel sektörü tercih etmede yüksek beklenti düzeyi olan yurttaşların beklentisinin aksine bir durum oluşturabilir. Özel sektörün bu yüzden böyle bir modeli çok fazla tercih etme eğiliminde değildir. Nitekim kapsamlı sağlık hizmeti veren özel sağlık kuruluşlarında kamu kuruluşları ile kıyaslanabilecek bir hizmet yüküne ulaşılmadığı bilinmektedir.
Bu modelle hizmet sunmaya çalışan ve hasta beklentisini göz ardı eden özel hastaneler olsa da, gelirlerini artırıcı alternatifler deneme ve daha önce sözü edilen bilgi asimetrisini kullanarak hasta başı sağlık harcamalarını yükseltme veya hasta başı maliyetleri düşürecek şekilde verilen hizmeti kısıtlama riski taşımaktadırlar.
Özel sağlık kuruluşlarının önemli bir kısmı bu itibarla diğer alternatifi, yani belirlenen sınırın dışına taşarak sağlık hizmeti sunma yolunu tercih etmektedir. Aynı özellikteki sağlık hizmetini sunsalar da, farklı düzenlenmiş mekanlarda, hastalara daha fazla vakit ayırarak, hastaların beklentilerini daha iyi karşılayacak tarzda hizmet sunma gayreti içindedirler. Bu ilk planda birim hizmet için daha fazla hizmet alanı, daha fazla yatırım miktarı ve daha fazla personel istihdamı anlamına gelmektedir. Bununla birlikte Sosyal Güvenlik Kurumunun bedelini karşılamayı taahhüt etmediği hizmet alanlarına yatırım yaparak, oluşan ek talebi karşılama yoluna gitmektedirler. Her durumda sosyal güvenlik şemsiyesinin taahhütlerini aşan bir finansman ihtiyacı doğmaktadır. Bunu da doğrudan hastadan veya özel sağlık sigortalarından alarak karşılamaktadırlar.
Yetişmiş sağlık personelinin kısıtlılığı artık tartışılan bir konu değil, yaşanan bir sorundur. Eğer doğrudan hizmet sunan özel sektörün sistemdeki oranı yükselirse, doğası gereği, daha fazla ücret ödeyerek daha fazla personeli kendine çekmek isteyecektir. Ancak bu personelin özel sektöre geçtiğinde kamuda olduğu kadar hizmet üretmesi beklenmemelidir. Bu da her geçen gün arz ve talep dengesi açığının büyümesine yol açacaktır. Bu durum sosyal devlet anlayışı ile bağdaşmamaktadır. Kâr amacı gütmeyen özel hastaneleri açmayı başarsak bile, kamu hastanelerinden bir farklılığının bulunmadığı bir hizmet tarzı, bunların varlıklarının gerekçesini ortadan kaldıracaktır. Her halukârda kamu hizmet sunucularından özele personel göçünü durdurmayı başarabilirsek, özel sektörün bu alandaki varlığını sınırlamış olacağız. Yani diğer bir deyişle, özel sektörün sağlık sektöründeki varlığı belli sınırda olmak zorunda kalacaktır. Bütün dünyada da örnekler farklı değildir. Gelecekte bu sınırlı alanda öne çıkan özel sağlık kuruluşları, kâr amacı gütmeyen kuruluşlar olacaktır.
NOT :Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi kış sayısındaki Genel Sağlık Sigortası Yolunun Anaforları başlıklı yazıdan özetle
Prof. Dr. Sabahattin Aydın
Sağlık Haber
