Sağlık sistemimizde hizmet sunumu ile finansmanın kesin çizgilerle birbirinden ayrılmakta olduğu bir modele doğru gidilmektedir. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri bu süreçte en önemli radikal adımlardan birinin atılmasını sağlamıştır. 2007 başından itibaren sağlık hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu aracılığı ile tek alıcısının oluşması, bu sürecin teorik olarak tamamlanmasını sağlayacaktır.
Ülkemizde sağlık harcamalarında ilaç giderlerinden sonra en fazla yükü oluşturan hastane giderleridir. İlaç tüketiminin akılcı bir şekilde kontrol altına alınması konusunda etkili etkisiz birçok çalışmalar yürütüldüğü bilinmektedir. Hatta bazen bunların bazı kesimlere rahatsızlık verici etkisi kamuoyuna yansımaktadır. Bu ayrıca üzerinde durulması gereken önemli bir konudur.
Bugün için Sağlık Bakanlığı, irili ufaklı bine yakın hastanenin işletmecisi olarak Türkiye’nin belki de en büyük holdingi durumundadır. Bu hastanelerin bir kısmı planlama dışı ve atıl kapasite ile sistemde yer alırken, bir kısmı da ciddi yük altındadır. Ayrıca milyonlarca YTL ciroları olan bu kurumlarımızın profesyonel yöneticileri yoktur. Yük büyük oranda yönetim eğitiminden yoksun başhekimlerimizin üzerinde kalmıştır. Sadece kişisel yetenek, bilgi ve birikimleri sayesinde bugüne kadar da bu devasa yapıyı omuzlayabilmişler, iyi ya da kötü bu güne taşıyabilmişlerdir.
Hastane harcamalarının kontrolü ile ilgili olarak atılmakta olan adımlar henüz bir bütünlük arz edememiştir. Dağınık yapıda da olsa, hastane bilgi sistemlerinin son üç yılda büyük oranda yaygınlaşmış olması, kontrol araçları elde etmemiz açısından önemli bir kazanımdır. Sağlık Bakanlığı’nın bu konudaki atılımı göz ardı edilemez. Bundan sonra yapılacak olan bu bilgi sistemlerinin standartlaştırılması, yani ulusal bir sağlık bilgi ağı kurulmasıdır. Üretilen bilgilere Sosyal Güvenlik cephesinden hızlı erişim, dijital kontrol ve filtreleme yapılarının kurulması gereklidir. Bu konularda Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu’nca kapsamlı çalışmaların yürütüldüğü bilinmektedir.
Bu projelerin hayata geçirilme sürecinde hastanelerimizin gelecek denetimlere ve mali disipline uyum sağlayabilecek yetenekler geliştirmesi gerekir. Bu tür yetenek kazanımı için hastane yönetim yapıları, istihdam modelleri, hizmet alanı, teknoloji yatırımı ve yatak planlamalarını bütünüyle etkileyecek bir değişime ihtiyaç vardır. Hastane işletim maliyetlerini aşağıya çekebilmek, verimli ve kaliteli hizmet sunmaya odaklı bir hizmet birimi oluşturmak için yapısal değişim kaçınılmazdır.
Hastanelerimizdeki yapısal değişimi hedefleyen yeni modeller ve bu meyanda “sağlık işletmelerinin” oluşturulması sağlık politikacılarının gündemini uzun süredir işgal etmektedir. Sağlık işletmeleri deyince, bazılarının aklına refleks olarak özelleştirme gelmektedir. Halbuki “sosyal devlet” ilkesini savunan bir ülkede, sağlık sisteminde özel sektörün yer alması teşvik edilmekle birlikte, kamunun ağırlığını devam ettirmesi kaçınılmaz olduğu kadar gereklidir de. Hatta sağlık hizmet sunumunda kamunun yeterince yer alması, sistemin kontrol edilebilir olmasını sağlar ve hizmetlerin daha adil dağılımına imkan verir. Liberal sağlık ekonomistleri bile sağlık hizmetlerinin piyasa şartlarına teslim edilmesini önerme cesaretini gösterememektedir.
Hükümet programında “hastanelerin idari ve mali özerkliği” ifadeleri ile yer alan kavramsal anlayış, Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde Sağlık Bankalığı vizyonuna ve çalışmalarına yansıyarak daha somut bir organizasyon yapısı ortaya çıkarmak zorundadır. Uluslararası tecrübe, merkeziyetçilikten uzaklaşma yönündeki atılımları teşvik edicidir. Ancak aşırı ve hızlı ademimerkeziyetçiliğin (desantralizasyon) kontrol zaafına yol açtığı ve kısmen geri dönüşlerin yaşandığı örnekler de az değildir. Dolayısıyla uluslararası tecrübelerden yararlanarak kararlı olduğu kadar temkinli ve ölçülü adım atmak gerekmektedir. Cumhurbaşkanı tarafından veto edilen ve kamu personel rejimini yeniden organize etmeyi amaçlayan Kamu Temel Kanunu Tasarısında hastanelerin yerel idarelere devri (devolusyon) öngörülüyordu. Birçok ülkede benzer modellerin olduğunu biliyoruz. Ancak yapılacak böyle bir değişime kuruluşları ve toplumu hazırlamak biraz zaman alacaktır. Süreç içinde bunun ne derecede gerekli olduğu, yararları ve zararları tartışılarak uzlaşma çizgisi oluşacaktır diye düşüyorum.
Hızlı ve aşırı ademi merkeziyetin komplikasyonlarından korunmak üzere, sözünü ettiğim tasarıda olduğundan biraz farklı bir anlayışı yansıtan modeller üzerinde durabiliriz. Buna göre devlet, kamu hastanelerinin mülkiyetini elinde bulundurmaya devam edecektir. Ancak devletin otoritesini iki yolla kullanması düşünülmektedir. Birincisi yerel yönetime ve yerel sivil dinamiklere söz hakkı verilerek oluşturulan bir yönetim kurulu tarafından devlet otoritesinin temsil edilmesi, yani delegasyonu, diğeri ise doğrudan Bakanlık tarafından veya hizmet alımı yoluyla hastanelerin periyodik denetim ve derecelemesidir. Bu denetim fonksiyonu, tanımlanmış performans göstergelerine göre başarısız bulunan temsilcilerden bu temsil görevinin geri alınması hakkını Bakanlığa vermektedir. Böylece kamunun denetimi sağlanmış ve sağlık hizmetlerinde kamu gücünün varlığı devam ettirilmiş olacaktır.
Üzerinde teorik olarak çok tartışılmış ve çoğu denenmiş farklı yönetim modellerini gözlemleme imkanı buluyoruz. Bu modellere ve sonuçlarına baktığımızda her hastaneye ayrı bir özerk yönetim oluşturarak hastaneleri kendi başlarına bırakmak yerine güçlerini, kapasitelerini ve kaynaklarını birleştirme, hatta bazı alanlarda akılcı planlamalar yaparak aralarında görev paylaşımı yapabilme imkanı verecek şekilde “birlikler” oluşturmak daha akılcı görülmektedir.
Özerk işletme altında birlik oluşturan hastanelerin mülkiyeti yine kamuya aittir, ancak özerk bir yönetim yapısına kavuşacaklardır. Hastanelerin kamu gözetimi ve kamu tarafından sahipliği devam ederken, işletimde özel sektör esnekliği kazanacaklardır. Hastane girdilerini optimize edebilmek için kapasite ve teknoloji yatırımları planlanacak, gerekirse birlik içindeki uygun alanlara veya uygun hastanelere kaydırılacak, diğer birimlerin ihtiyacı olan hizmetler buralardan verilecektir.
Sağlık Bakanlığı hastanelere idari ve mali özerklik verilebilmesi anlayışı doğrultusunda, mevcut yasalar çerçevesinde, kendi yetkilerinin olabildiğince doğrudan başhekimlerce kullanılabilmesi (dekonsantrasyon) için bir dizi düzenleme gerçekleştirmiştir. Bunun etkileri hastanelerimizde görülmektedir. Ancak daha ileri adımlar, hastane yönetim şemalarını etkileyecek yasal düzenlemelere ihtiyaç duymaktadır. Bu konuda çalışmalar yürütülmektedir.
Buna göre hastanelerin yöneticilerinin doğrudan Bakanlık tarafından atanması ortadan kalkacak, yönetim ve istihdam esnekliği olacaktır. Ancak devlet tek otorite olmaya devam edecek, fakat etkili yönetim, maliyet etkililik, sağlık hizmetine kolay erişim ve kapsamlı sağlık hizmetinin verilmesi gibi hedefleri gerçekleştirmekle görevli bir üst kurul (yönetim kurulu) tarafından temsil edilecektir. Devlet ayrıca bu otoritesini düzenli denetim ve dereceleme yoluyla üstgözlemci (supervizör) olarak devam ettirecektir.
Yönetim kurulu kamu inisiyatifinin ağırlığı ile seçilmiş profesyonel kişilerden oluşacak ve hastanelerin esas sahibi olan devleti temsil edecektir. Bu kurulun oluşturulmasında yerel dinamiklere daha fazla sorumluluk yüklenmekle birlikte, bu sorumlulukla çatışacağından yerel siyasetçilerin doğrudan etkisi biraz daha azalacaktır. Her hastane birliği bu yönetim kurulunun kararları doğrultusunda, tanımı yapılmış yöneticilik görevi için sözleşme yapmış profesyonel işletme yöneticileri tarafından yönetilecektir.
Yöneticilerin süreli ve sözleşmeli olarak görev yapmaları, belirlenen hedefleri başarma şartı ile görevde kalmalarını temin edecektir. İşletme yöneticisi, bugünkü yönetimlerden farklı olarak finansal yeterliği de göz önünde bulundurmak zorunda kalacaktır. Bu yeni yapılanma, yöneticiliğin kazanılmış hak olmasını, -maddi olmasa bile- unvan ve prestij açısından bir rant alanı olmasını engelleyecektir. Yönetici atanmasında yerel siyasi etki bugün olduğundan daha fazla olamayacaktır. En azından başarılı yönetici atanması sorumluluğu bağlayıcı olacak ve yerel siyasetçinin istismar gücünü sınırlayacaktır.
Bu tür yapılanmalar yönetime vasıflı elemanı seçme, çalışanları yetenek ve birikimlerine göre işin gerektirdiği alanlara kaydırma yetkisi tanımaktadır. Birçok özerk yapıda olduğu gibi doktor ve hemşirelerin işletme gereklerine göre yönetim tarafından serbestçe istihdamı maalesef olamayacaktır. Zira sağlık personelinin kısıtlılığı Bakanlığı bu konuda merkezi planlama yapmaya zorlamaktadır.
Çalışanlara profesyonel yöneticilerin ve yönetim kurulunun gözetimi altında performans değerlendirmesi ve sonucuna göre ödüllendirme (insentif) bu tür organizasyonlarda verimliliği teşvikin ana unsurlarındandır. Bakanlığın performansa göre katkı payı ödemesi uygulamaları şu anda bu yeteneği kurumlarımıza kazandırmış durumdadır. Bu anlamada geçişin kolay olacağını sanıyorum.
Hastane yönetimleri kapasitelerinin, kaynaklarının kullanımında ve ekonomik şartlarını değerlendirmede daha bağımsız ve esnek davranabileceklerdir. Özerk yönetim birimlerinin yetkileri ile birlikte sorumluluğu da artacak, bu yönetimler kaynaklarını, personel yatırımlarını, işletme giderlerini, bütçe ve hedeflerini bulundukları sorumluluk alanındaki stratejik iş yükünü dikkate alarak planlamaya zorlanacaktır. Bu sorumlu otonominin, kaynakların daha akılcı yönetimi, verimlilik ve özellikle bütçenin ölçülü kullanımına yol açması beklenmektedir. Muhtemelen öncelikle atıl yapıların ve atıl birimlerin küçültülmesi, kliniklerin ve uzmanlıkların konsolidasyonu sonucunu doğuracaktır. Benzer uygulamalardan elde edilen tecrübeler bazı hastanelerin kapatıldığını, teknolojik yatırımların ve hasta yataklarının daha etkili kullanılacak alanlara kaydırıldığını göstermektedir. Böylece verimlilik artmakta, cari giderler ve özellikle işletme giderleri düşmektedir.
Kamu hastane birliklerinin işletilmesinde kar amacı hiçbir surette yer almayacaktır. Kar amacı gütmeyen özerk kamu kuruluşları oluşturulmak istenmektedir. Hastanelerin görevi topluma kapsamlı ikinci basamak sağlık hizmeti vermek ve finansal sürdürülebilirliği sağlayarak yüksek kalite standartlarını yakalamaktır.
Bu yıl olduğu gibi hastanelere sabit ve sınırlı kaynak aktarmak yerine, Sosyal Güvenlik Kurumu -sınırlı da olsa- hastanelerin ürettikleri hizmetle paralel kaynak aktarmayı başarırsa, hatta ön ödemeli modeller geliştirilir ve hastaneler finansal kaynaklarını önceden kestirebilirse, sürdürülebilirlilik ve verim artırma çok daha kolay olacaktır.
Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı
