T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
DUYURU
2011/62 SAYILI “FATURA BEDELLERİNİN ÖDENMESİ” KONULU GENELGEDE DEĞİŞİKLİK
YAPILMASI HAKKINDA DUYURU
“Fatura bedellerinin ödenmesi” konulu 12/09/2011 tarihli ve 2011/62 sayılı Genelgede,
04/05/2012 tarihli ve 2012/18 sayılı Genelge ile değişiklik yapılmış olup Genelgenin güncel
hali ekte yer almaktadır.
Bilgilerinizi rica ederim.
EK:
Güncellenmiş genelge metni
GENELGE
2011/62
1. Sağlık kurum faturalarının teslimi, incelenmesi ve ödeme işlemleri ……………………….. 3
1.1. Fatura dönemi ve teslimi ……………………………………………………………………………….. 3
1.2. Örnekleme yöntemi ……………………………………………………………………………………… 3
1.3. Fatura inceleme birimleri ………………………………………………………………………………. 3
1.4. Fatura ve eklerinin incelenmesi ……………………………………………………………………… 4
1.5. Kesinti oranının tespiti ………………………………………………………………………………….. 4
1.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının bildirilmesi ……………………………………………………. 4
1.7. İtirazlar ……………………………………………………………………………………………………….. 4
1.8. Komisyonlar …………………………………………………………………………………………………. 5
1.8.1. Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu ……………………………………………………. 5
1.8.2. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu ………………………………………………. 6
1.8.3. Sağlık kurumu İhtisas inceleme komisyonu ………………………………………………….. 6
1.9. Komisyonların görev, yetki ve sorumlulukları …………………………………………………… 6
1.9.1. İtiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları ………………………… 6
1.9.2. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları 7
1.9.3. Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları … 7
1.10. Sağlık kurumu mevzuat inceleme ve sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyon
kararlarının uygulanması ………………………………………………………………………………………….. 7
1.11. Ödeme işlemleri …………………………………………………………………………………………… 7
2. Eczane faturalarının teslimi, örneklenmesi, incelenmesi ve ödeme işlemleri …………… 8
2.1. Fatura dönemi ……………………………………………………………………………………………… 8
2.2. Fatura teslimi ……………………………………………………………………………………………….. 8
2.3. Eczane Faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi …………………………………….. 8
2.3.1. 1/10/2008 tarihi öncesi eczane faturalarında örnekleme yöntemi …………………….. 8
2.3.2. 1/10/2008 tarihi sonrası eczane reçeteleri için örnekleme yöntemi ………………….. 9
2.4. Eczane reçetelerini inceleyen birimler …………………………………………………………….. 9
2.5. Reçete ve eklerinin incelenmesi ……………………………………………………………………… 9
2.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarın tespiti ……………………………………………………………… 9
2.7. İtirazlar ……………………………………………………………………………………………………… 10
2.8. Eczane itiraz inceleme komisyonu ………………………………………………………………… 10
2.9. Eczane itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları ……………….. 10
2.10. Ödeme tutarının bildirilmesi ………………………………………………………………………… 12
2.11. Ödeme işlemleri …………………………………………………………………………………………. 12
3. Optik faturalarının teslimi, incelenmesi ve ödeme işlemleri ………………………………… 12
3.1. Fatura dönemi ……………………………………………………………………………………………. 12
3.2. Fatura teslimi ……………………………………………………………………………………………… 12
3.3. Optik faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi ……………………………………… 12
3.4. Optik reçetelerini inceleme birimleri …………………………………………………………….. 13
3.5. Reçete ve eklerinin incelenmesi ……………………………………………………………………. 13
3.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının tespiti…………………………………………………………. 13
3.7. Ödeme tutarının bildirilmesi ………………………………………………………………………… 13
3.8. İtirazlar ……………………………………………………………………………………………………… 13
3.9. Optik itiraz inceleme komisyonu …………………………………………………………………… 14
3.10. Optik itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları ………………….. 14
3.11. Ödeme işlemleri …………………………………………………………………………………………. 14
4. Diğer hususlar ………………………………………………………………………………………………… 15
GENELGE
2011/62
Bilindiği üzere 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü
maddesine göre genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere
sunulan sağlık hizmetleri, sağlık hizmet sunucularıyla yapılan sözleşmelere göre Kurumumuz
tarafından satın alınarak sağlanmaktadır.
Sağlık hizmet sunucularının verdikleri sağlık hizmet bedeline karşılık olarak ödenmek
üzere Kuruma gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi
amacıyla fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin Kuruma teslimi,
incelenmesi, 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayılı Kanunun “Fatura ve benzeri belgelerin
incelenmesi” başlıklı ek birinci maddesi gereği örnekleme yöntemiyle ödenecek tutarın
tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirlenmiştir.
1. Sağlık kurum faturalarının teslimi, incelenmesi ve ödeme işlemleri
1.1.Fatura dönemi ve teslimi
Sağlık kurumları tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi
hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş) gününe
(15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş
gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci (onbeş)
günü bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden
ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.
Sağlık hizmeti sunucuları, fatura ve eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde
duyurulan ilgili birimine teslim edeceklerdir. Fatura ve eki belgeler, iadeli taahhütlü posta
yoluyla Kuruma gönderilmesi halinde postaya veriliş tarihi, normal posta ile gönderilmesi
halinde ise Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir.
1.2.Örnekleme yöntemi
Sağlık kurumları tarafından sağlık hizmeti verilen genel sağlık sigortalısı ve bunların
bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait başvuru numaraları Sağlık Uygulama Tebliği
hükümlerine göre %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde medula sistemi tarafından
örneklenir. Medula hastane sistemi tarafından küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya
tamamlanır.
1.3.Fatura inceleme birimleri
Sağlık kurumları tarafından verilmiş olan sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki belgeler,
sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde görevli sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından
incelenir.
Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı personelinin
bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli refakatinde, sağlık sosyal güvenlik
merkez müdürü tarafından görevlendirilen yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer
personel tarafından da inceleme yapılabilir.
1.4.Fatura ve eklerinin incelenmesi
Sağlık kurumları tarafından sağlık hizmetlerine ait fatura eki belgeler, sağlık sosyal
güvenlik merkezlerinde fatura inceleme birimlerinde görevli personel tarafından Kurumca
yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenir.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumlarına ait tüm fatura ve eki belgeler
Kurumca yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenecektir.
1.5. Kesinti oranının tespiti
Kesinti oranı, her branş için ayrı ayrı tespit edilmek suretiyle Kurum tarafından örnekleme
yöntemi ile seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti tutarının,
örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına bölünmesi suretiyle
bulunur.
Örnek 1: Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta takip numaralarının kesinti
tutarı/Örneklenen hasta takip numaralarının toplam tutar) x 100]
1.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının bildirilmesi
1.6.1. Kuruma medula hastane sistemi üzerinden fatura edilen toplam tutardan, hasta takip
numaralarından bulunan kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula hastane
sistemi üzerinden sağlık kurumuna bildirilir.
Örnek 1: Kesinti tutarı = Kesinti oranı (%) x Toplam fatura tutarı
Ödenmesi gereken tutar = Toplam fatura tutarı – Kesinti tutarı
1.6.2. Sağlık kurumları tarafından manuel olarak düzenlenen faturaların incelenmesi
sonucu tespit edilen kesinti tutarları sağlık kurumlarına faks ya da iadeli taahhütlü posta ile
bildirilir.
1.7. İtirazlar
1.7.1. Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık kurumları, incelenen fatura dönemine ait
oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını,
medula hastane sisteminde ”incelendi” ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü
içinde Kuruma medula hastane sistemi üzerinden, elden veya faks ile bildireceklerdir. Sağlık
kurumu itirazlarını faks ile bildirmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta
ile Kuruma gönderecektir. Belirtilen bu 5 (beş) iş günlük süre birinci itiraz süresidir.
1.7.1. (Değişik: 04/05/2012-2012/18 Genelge 1.md. Yürürlük:04/05/2012) Örnekleme
yöntemini kabul eden sağlık kurumları, incelenen fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve
gerekçelerine ilişkin hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını, medula hastane sisteminde
”incelendi” ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içinde sadece medula hastane
sistemi üzerinden Kuruma bildireceklerdir. Sağlık Kurumları tarafından Kuruma sadece itiraz
dilekçesi verilecektir.
Sağlık kurumları, incelenen manuel faturalara ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine
ilişkin hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını, Kurumun incelemenin bittiğine dair
yazısının sağlık kurumuna tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içinde Kuruma elden
veya faks ile bildireceklerdir. Sağlık kurumu itirazlarını faks ile bildirmesi halinde, bildirimin
yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile Kuruma gönderecektir.
1.7.2.Birinci itiraz süresi içerisinde, Kuruma müracaat etmeyen sağlık kurumları, bu
sürenin bitim tarihinden itibaren 10 (on) iş günü içerisinde de itirazda bulunabilir. Belirtilen bu
10 (on) iş günlük süre ikinci itiraz süresidir.
1.7.3. Ancak, ikinci itiraz süresi içerisinde Kuruma başvurulması halinde, itiraz edilen
fatura dönemine ait itiraz dilekçesi sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirmeye
alınır. Ancak itiraz edilen fatura dönemine ait örneklenen tutarın %1’i mutabakat işlemlerinden
sonra Kuruma irad olarak kaydedilecektir
1.7.4. İkinci itiraz süresi içinde de itiraz etmeyen sağlık kurumlarının itirazları Kurum
tarafından kabul edilmeyecek olup kesinti tutarı sağlık kurumları tarafından kabul edilmiş
sayılır.
1.7.5. Sağlık kurumları, itiraz dilekçesinde itirazda bulunduğu başvuru numaraları ve
bunlara ait gerekçelerini de bildirmek zorundadır.
1.7.6. İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihaidir. Sağlık
kurumu tarafından, aynı fatura dönemiyle ilgili olarak Kuruma yeniden herhangi bir itirazda
bulunulamaz.
1.7.7. İtiraz ile ilgili bildirimlerin yazılı aslı beklenmeden sağlık sosyal güvenlik merkezinin
ilgili birimi tarafından işlemler başlatılır. İtiraz sürelerinin tespitinde, itiraza ilişkin evrakın
elden verilmesi ya da itirazın normal posta ile yapılması halinde Kurum kayıtlarına girdiği
tarih, iadeli taahhütlü posta yoluyla gönderilmesi halinde ise postaya veriliş tarihi esas alınır.
1.7.8. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumu tarafından yapılan itiraz, sağlık
sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
1.7.9. (Ek: 04/05/2012-2012/18 Genelge 2. md. Yürürlük:04/05/2012) Sağlık kurumları
tarafından medula sistemi kullanılmadan Kuruma manuel fatura edilen sağlık hizmetlerine ait
faturalar ile ilgili bütün işlemler ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezi bulunan il müdürlükleri
tarafından yapılacaktır.
1.7.10. (Ek: 04/05/2012-2012/18 Genelge 2. md. Yürürlük:04/05/2012) Kuruma manuel
olarak gönderilen faturalarda yapılan kesintilere ait itirazlar sağlık sosyal güvenlik merkezinde
görüşülerek karara bağlanır. Alınan karar nihai olup karar ile ilgili Kuruma itirazda
bulunulamaz.
1.8. Komisyonlar
Fatura inceleme birimleri tarafından incelenmiş ve sağlık kurumları tarafından itiraz edilmiş
veya sağlık kurumu fatura itiraz inceleme komisyonu tarafından oybirliği ile karar alınamamış
olan fatura ve eki belgelerin incelenmesi aşağıda belirtilen komisyonlar marifetiyle
yapılacaktır.
1.8.1. Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu
Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya
görevlendireceği personel başkanlığında, sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1
(bir) sağlık hizmetleri sınıfı personeli ile sağlık kurumunu temsilen mesul müdür/başhekim
veya sağlık kurumunda çalışma izin belgesi ile görev yapan bir hekimin katılımı ile olmak
üzere 3 (üç) kişiden kurulur. Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonunda görevlendirdiği
kişiye ait yetki belgesini en geç toplantı başladığı gün Komisyona ibraz eder.
Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu toplantılarına sağlık kurumları yetkilisinin
katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kesintiler
sağlık kurumları tarafından kabul edilmiş sayılır.
Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonu kurulabilir.
1.8.2. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu Ankara, İstanbul ve İzmir il müdürlüklerinin
her birinden birer ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünden 4 (dört) personel olmak
üzere toplam 7 (yedi) üyeden oluşur.
Komisyon üyelerinin senelik izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen komisyona
katılamamaları hallerinde ilgili birimlerden yerine personel görevlendirilir.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü, Komisyon üyelerinden Genel Müdürlük personelini
doğrudan, Ankara, İstanbul ve İzmir il müdürlükleri personelini ise ilgili il müdürünün teklifi
üzerine belirleme ve değiştirme yetkisine sahiptir.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu mevzuat
inceleme komisyonu kurabilir.
1.8.2.Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu (Değişik: 04/05/2012-2012/18
Genelge 3. md. Yürürlük:04/05/2012)
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu Sosyal güvenlik il müdürlüğünden 3 (üç)
personel ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünden 4 (dört) personel olmak üzere toplam
7 (yedi) üyeden oluşur.
Komisyon üyelerinin senelik izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen komisyona
katılamamaları hallerinde ilgili birimlerden yerine personel görevlendirilir.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü, Komisyon üyelerinden Genel Müdürlük personelini
doğrudan, sosyal güvenlik il müdürlüğü personelini ise ilgili il müdürünün teklifi üzerine
belirleme ve değiştirme yetkisine sahiptir.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu mevzuat
inceleme komisyonu kurabilir.
1.8.3. Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu
Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu branş uzmanı 2 (iki) hekim ve Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürlüğünde görev yapan 1 (bir) hekim olmak üzere toplam 3 (üç) üyeden
oluşur.
Komisyon üyeleri öncelikle Kurumda görevli hekimlerden seçilir. Ancak Kurum, üyeleri
üniversite hastanelerinde görevli uzman hekimlerden de seçebilir.
Komisyon üyelerinin senelik izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen komisyona
katılamamaları hallerinde yerine bir başka personel görevlendirilir.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Komisyon üyelerini belirleme ve değiştirme
yetkisine sahip olup gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu
kurabilir.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu
tarafından alınan kararlarla ilgili gerektiğinde Sağlık Bakanlığından görüş alabilir.
1.9.Komisyonların görev, yetki ve sorumlulukları
1.9.1.İtiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu sağlık kurumları tarafından yapılan itirazların
Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır. Sağlık kurumu
itiraz inceleme komisyonu, sağlık kurumları tarafından itiraz edilen başvuru numaralarına ait
fatura eki belgeleri inceler. Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu, gerektiğinde örneklenen
diğer başvuru numaralarına ait fatura eki belgeleri de inceleyebilir.
Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu, itiraza konu başvuru numaralarına ait fatura eki
belgelerle ilgili her türlü bilgi ve belgeyi sağlık kurumlarından talep etme yetkisine sahiptir.
İncelenen başvuru numaralarından oybirliği ile karar alınanlar için medula hastane sistemi
üzerinde yapılması gereken değişiklikler sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık
sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel tarafından yapılır.
Oybirliği ile karar alınamayan diğer başvuru numaralarına ait fatura eki belgeler ise itirazın
konusuna göre medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu
ya da sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonuna intikal ettirilir.
Komisyonda alınan kararlar tutanak altına alınarak sağlık kurumuna tebliğ edilir.
1.9.2. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu, itiraza ait medula hastane sistemi üzerinden
gönderilen fatura eki belgeleri elektronik ortamda, Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme
hükümlerine göre inceler. Komisyon, medula hastane sistemi üzerinden gelen itiraza ait
başvuru numaralarını, ileti tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içinde inceleyerek oy çokluğuyla
veya oyların eşit olması durumunda komisyon başkanının oy kullandığı taraf lehine karar
verilir. Alınan karar gerekçeleri ile birlikte medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumu
itiraz inceleme komisyonuna bildirilir. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu üyelerine
herhangi bir yazılı belge gönderilmez.
Ancak, sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu üyeleri tarafından ihtiyaç duyulan ek
bilgiler, sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez
müdürünün görevlendireceği bir personel tarafından sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu üyelerine medula hastane sistemi üzerinden gönderilir.
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu tarafından verilen karar nihai olup bu konu ile
ilgili olarak daha sonra sağlık kurumları tarafından Kuruma herhangi bir itirazda bulunulamaz.
1.9.3. Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu tarafından, medula hastane sistemi üzerinden
gönderilen itiraza ait medula hastane sistemi üzerinden gönderilen fatura eki belgeleri
elektronik ortamda tıbbi uygunluk yönünden inceler. Komisyon, medula hastane sistemi
üzerinden gelen itiraza ait başvuru numaralarını, ileti tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içinde
inceleyerek oy çokluğuyla veya oyların eşit olması durumunda komisyon başkanının oy
kullandığı taraf lehine karar verilir. Alınan karar gerekçeleri ile birlikte medula hastane sistemi
üzerinden sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonuna bildirilir. Sağlık kurumu ihtisas
inceleme komisyonu üyelerine herhangi bir yazılı belge gönderilmez.
Ancak, sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu üyeleri tarafından ihtiyaç duyulan ek
bilgiler, Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez
müdürünün görevlendireceği bir personel tarafından sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu
üyelerine medula hastane sistemi üzerinden gönderilir.
Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu tarafından verilen kararlar nihai olup bu konu
ile ilgili olarak daha sonra sağlık kurumları tarafından Kuruma herhangi bir itirazda
bulunulamaz.
1.10. Sağlık kurumu mevzuat inceleme ve sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyon
kararlarının uygulanması
Sağlık kurumu mevzuat inceleme ve sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonları
tarafından sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonuna iletilen kararlar doğrultusunda medula
hastane sistemi üzerinde yapılması gerekli değişiklikler sağlık kurumu itiraz inceleme
komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen bir personel
tarafından 5 (beş) iş günü içerisinde yapılır.
1.11. Ödeme işlemleri
1.11.1. Ödemeler her ayın 15 inci (onbeş) gününde yapılır. 15 inci (onbeş) günün hafta sonu
veya resmi tatil olması halinde, ödeme takip eden ilk iş gününde yapılır.
1.11.2. Sağlık kurumları tarafından temin edilen faturalandırılabilir tıbbi malzeme ile
yatarak tedavilerde kullanılan faturalandırılabilir ilaç tutarları, fatura teslim tarihinden itibaren
15 (onbeş) gün içerisinde incelenerek ödenir. 15 (onbeş) gün içinde incelemesi tamamlanamaz
ise 15 inci (onbeş) gün avans olarak ödeme yapılır.
1.11.3. Fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içerisinde incelemesi tamamlanmış
ve mutabakata varılmış olan fatura tutarlarının tamamı 60 (altmış) gün içerisinde ödenir.
1.11.4. Fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içinde incelenmesi
tamamlanamayan tedavi hizmetlerine ait fatura tutarından daha önce ödenmiş olan ilaç ve tıbbi
malzeme ödeme tutarları düşülerek geri kalan fatura tutarının tamamı avans olarak ödenir ve
inceleme işlemlerine devam edilir.
1.11.5. Sağlık kurumlarına, fatura teslim tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içerisinde
incelemesi tamamlanmış ancak henüz mutabakatı sağlanmamış olan faturaların, kesinti tutarları
hariç olmak üzere geri kalan tutar 60 ıncı (altmış) gün avans olarak ödenir. Kesinti uygulanan
miktarlar ise mutabakata varılan tarihten sonraki ilk ödeme tarihinde ödenecektir.
1.11.6. Sağlık kurumlarına, Kurumca fatura bedelinden daha yüksek tutarda avans ödemesi
yapılamaz.
1.11.7. İnceleme sonucu fazla ödeme yapıldığının tespiti hâlinde söz konusu fazla ödeme
sağlık kurumlarının varsa Kurum alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarı
karşılamaması veya alacağının bulunmaması durumunda ise genel hükümlere göre tahsil edilir.
1.11.8. Sağlık kurumlarına ödenecek olan fatura tutarından Kurum alacakları mahsup
edilerek geriye kalan tutar ilgili ödeme döneminde sağlık kurumları tarafından Kuruma
bildirilen ve Kurum web sayfasında ilan edilen ”Sağlık Hizmet Sunucuları Ödemeleri
Protokolü”nü imzalayan bankalardaki hesap numarasına aktarılır.
2.Eczane faturalarının teslimi, örneklenmesi, incelenmesi ve ödeme işlemleri
2.1.Fatura dönemi
Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında karşılanan
reçetelere ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş) gününe
(15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş
gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci (onbeş)
günü bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden
ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.
2.2.Fatura teslimi
Kurumla sözleşmeli eczaneler, fatura ve eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde
duyurulan ilgili birimine teslim edeceklerdir. Fatura ve eki belgeler, iadeli taahhütlü posta
yoluyla Kuruma gönderilmesi halinde postaya veriliş tarihi, normal posta ile gönderilmesi
halinde ise Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir.
2.3.Eczane Faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi
2.3.1. 1/10/2008 tarihi öncesi eczane faturalarında örnekleme yöntemi
1/10/2008 tarihi öncesi döneme ait eczane reçete ve eki belgelerin sınıflaması yapılarak, her
sınıf kendi grubu içerisinde medula eczane sistemi tarafından yılı içerisinde %5 oranında genel
sonuçlar verecek şekilde örneklenir. Medula eczane sistemi tarafından, küsuratlı çıkan
örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır. Örneklenen reçete sayısı 10 (on) adedin altında
çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır. Kuruma teslim edilen reçete sayısı 10 (on)
adedin altında ise tamamı kontrol edilir.
Ancak, medula eczane sistemindeki aksamalar nedeniyle sistemden örnekleme
yapılamaması halinde örnekleme manuel olarak yapılır.
2.3.2. 1/10/2008 tarihi sonrası eczane reçeteleri için örnekleme yöntemi
1/10/2008 tarihi sonrası reçeteler, Kurumun yaptığı sözleşmelerde ve Sağlık Uygulama
Tebliğinin ilgili maddelerinde belirtilen usul ve esaslara göre ayrımı yapıldıktan sonra, A
grubuna giren reçeteler %10, B grubuna giren reçeteler ise %5 oranında örneklenir. C grubuna
giren reçetelerin ise tamamı incelenir.
Medula eczane sistemi tarafından, küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya
tamamlanır. Örneklenen reçete sayısı 10 (on) adedin altında çıkması durumunda bu sayı 10
(on)’a tamamlanır. Kuruma teslim edilen reçete sayısı 10 (on) adedin altında ise tamamı kontrol
edilir.
2.3.3. Medula hastane sistemini kullanan sağlık kurumlarınca verilen tedavi hizmetlerine ait
yatan hasta reçetelerinden örneklemeye girmeyenler, ilgili mevzuat ve sözleşme çerçevesinde
sadece mahsup işlemleri yönünden incelenir.
2.3.4. Örnekleme yöntemiyle tespit edilen reçetelerin sıra numarasını içeren bir çıktı,
incelemeyi yapacak personel tarafından imzalanarak reçetelere ait diğer evraklarla beraber
eczane dosyasında saklanacaktır.
2.4.Eczane reçetelerini inceleyen birimler
Eczane reçete ve eki belgeler, sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde görevli sağlık
hizmetleri sınıfı personeli tarafından incelenir.
Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı personelinin
bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli refakatinde, sağlık sosyal güvenlik
merkez müdürü tarafından görevlendirilen yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer
personel tarafından da inceleme yapılabilir.
2.5.Reçete ve eklerinin incelenmesi
Örnekleme yöntemini kabul eden eczanelerin reçete ve eklerinden sadece örnekleme
sonucu tespit edilen reçete ve ekleri, örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin ise tüm
reçete ve ekleri Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine uygunluğu
yönünden reçete inceleme birimleri tarafından fatura teslim tarihleri dikkate alınarak incelenir.
Eksik reçete ve eki belgeler kesinti nedenidir. Ancak yapılan protokolde/sözleşmede reçete
ve eklerinin iadesiyle ilgili bir hüküm bulunması halinde bu hükümlere göre işlem yapılır.
2.6.Kesinti oranı ve ödeme tutarının tespiti
Kesinti oranı, örnekleme yöntemi ile seçilen reçetelerde incelemesi sonucunda tespit edilen
kesinti tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen reçetelerin toplam tutarına bölünmesi suretiyle
bulunur.
Örnek 1: Y eczanesine ait
Örneklenen A grubu reçetelerdeki kesinti oranı (%) = [(Örneklenen A grubu reçetelerin
kesinti tutarı / Örneklenen A grubu reçetelerin toplam tutarı) x 100]
Örneklenen B grubu reçetelerdeki kesinti oranı (%) = [(Örneklenen B grubu reçetelerin
kesinti tutarı / Örneklenen B grubu reçetelerin toplam tutarı) x 100]
Örnek 2:
Y eczanesine ait A grubu reçeteler için ödenmesi gereken tutar (A) = A Grubu reçetelerin
toplam tutarı-[A grubu reçetelerin kesinti oranı x A grubu reçetelerin toplam tutarı],
Y eczanesine ait B grubu reçeteler için ödenmesi gereken tutar (B) = B Grubu reçetelerin
toplam tutarı-[B grubu reçetelerin kesinti oranı x B grubu reçetelerin toplam tutarı]
Y eczanesine ait C grubu reçeteleri için ödenmesi gereken tutar (C) = C grubu reçetelerin
toplam tutarı-C grubu reçetelerin toplam kesinti tutarı
2.7.İtirazlar
2.7.1. Örnekleme yöntemini kabul etmiş olan eczane, Kurum tarafından bildirilen kesinti
tutarı ve kesinti gerekçilerine ilişkin hususlarla ilgili itirazını, medula eczane sistemi ekranında
”incelendi” ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde, Kuruma medula
eczane sistemi üzerinden ya da elden veya faks ile bildireceklerdir. İtirazların faks ile
bildirilmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile Kuruma gönderecektir.
Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen eczanelerin itirazları Kurum tarafından kabul edilmeyecek
olup kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
2.7.2. İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihai olup aynı
fatura dönemiyle ilgili Kuruma yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.
2.7.3. Eczane tarafından Kuruma yapılan itiraz dilekçelerinde, itirazda bulunulan reçete ve
eki belgeler ile bunlara ait itiraz gerekçelerini de bildirmek zorundadır.
2.7.4. İlgili sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından itiraz ile ilgili bildirimlerin aslı
beklenmeden gerekli işlemler başlatılır. İtiraz sürelerinin tespitinde, itiraz belgesinin elden
verilmesi veya itirazların normal posta ile yapılması halinde belgenin Kurum kayıtlarına girdiği
tarih, iadeli taahhütlü posta aracılığıyla yapılması halinde ise postaya veriliş tarihi esas alınır.
2.7.5. Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti
oranının A grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması ve eczacı
tarafından reçetelerinin tamamının kontrol edilmesinin yazılı olarak talep edilmesi halinde söz
konusu eczanenin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm reçeteleri eczane fatura itiraz inceleme
komisyonuna iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafından yeniden incelenir. Bu şekilde
incelenen reçete ve eki belgeler için yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.
2.8. Eczane itiraz inceleme komisyonu
Eczane itiraz inceleme komisyonu, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya
görevlendireceği personel başkanlığında, sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1
(bir) sağlık hizmetleri sınıfı personeli ile reçetesi incelenen eczacı olmak üzere 3 (üç) kişiden
kurulur.
Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde gerektiğinde birden fazla itiraz inceleme komisyonu
kurulabilir.
2.9.Eczane itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
Eczane itiraz inceleme komisyonunda, eczane tarafından itiraz edilen reçete ve eki
belgelerin incelemesi yapılır. Eczane itiraz inceleme komisyonu, itiraza konu reçetelere ait her
türlü bilgi ve belgeyi eczaneden talep etme yetkisine sahiptir
Eczane itiraz inceleme komisyonu eczane tarafından yapılan itirazın Kurum kayıtlarına
girdiği tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve tüm itirazları değerlendirerek oy
çokluğu ile karar alır.
Eczane itiraz inceleme komisyonu toplantılarına reçetesi incelenen eczacının katılmaması
halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kesintiler eczane
tarafından kabul edilmiş sayılır.
Eczane itiraz inceleme komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula eczane sistemi
üzerinde yapılması gereken değişiklikler eczane itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal
güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel tarafından yapılır.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal
güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
Komisyonda alınan kararlar tutanak altına alınarak Komisyon kararının sonucu hakkında
itiraz eden eczaneye yazılı olarak bilgi verilir.
2.8.Komisyonlar (Değişik: 04/05/2012-2012/18 Genelge 4. md. Yürürlük:04/05/2012)
2.8.1. Eczane itiraz inceleme komisyonu
Eczane itiraz inceleme komisyonu, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya
görevlendireceği personel başkanlığında, sağlık sosyal güven
