Danıştay, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Sağlık Uygulama Tebliği uyarınca yürürlüğe konulan paket işlem uygulamasının yürütmesini durdurdu. Uygulama, bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz yönde etkileyecek hükümler içerdiği ve geri ödeme kuruluşlarının maliyetini daha da arttırıcı etkilere neden olacağı gerekçesiyle hukuka aykırı bulundu. Klinik Biyokimya Uzmanları Derneği ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği tarafından açılan davayla ilgili olarak, Danıştay 10. Dairesi iptal kararı verdi.
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Uzm. Dr. Zafer Çukurova, paket fiyat uygulamasının maddi anlamda hastanelerine önemli bir değişiklik getirmediğini fakat SGK’da yapılan fatura incelemeleri açısından sistemin büyük kolaylık sağladığını ileri sürdü. Çukurova, uygulama iptalinin esas olarak branş hastanelerini olumsuz etkileyeceğine dikkat çekti. Akredite Hastaneler Derneği Kurucu Üyesi Hüseyin Çelik, uygulamanın hem finansman kurumu hem de hastaneler için yönetilmesi daha kolay bir yapı olduğunu belirtirken, Tıp Laboratuvarları Birliği Başkanı Doç. Dr. Paşa Göktaş, paket fiyatla hasta üzerinden kâr edildiğini öne sürdü.
Hastanelerin geliri düşecek
Sağlık Bakanlığından bir yetkili ise, davayı klinik biyokimyacılar ve mikrobiyologların açtığına dikkat edilmesi gerektiğini ifade ederek, sistemin özellikle bu gruplara fayda sağlayacağını öne sürdü. Uygulamanın iptalinin hastaneleri ve hastaları zora sıkacağını belirten yetkili, vaka başı ve paket uygulama iptalinin bir çok hastanenin gelirinin düşmesine neden olacağını, gereksiz tetkik ve tahlil devrinin esas şimdi başlayacağını, düzenlemenin özellikle kit ithalatçıları için büyük kâr getireceğini söyledi.
Harcamalar denetim altında olmalı
Danıştay, hizmet başı ödeme modeli yerine vaka başına (başvuru başı) ödeme modelinin tercih edilme gerekçelerinin somut ve hukuken açıklanması zorunluluğuna karşın Tebliğ hükümlerinde bunun açık ve net ortaya konulmadığını bildirdi. Sağlık harcamalarında denetimin disiplin altına alınması gerektiği vurgulanarak paket işlem fiyat uygulamasına yönelik tebliğ hükümlerinde hukuka uyarlık bulunmadığı kaydedildi. Ayrıca uygulamanın geri ödeme kuruluşlarının maliyetini daha da arttırıcı etkilere neden olacağı bildirildi.
Pakette neler var?
Paket işlemde yatak ücreti, poliklinik, operasyon ve girişimler, anestezi ilaçları, ilaç (kan ürünleri hariç), kan bileşenleri(eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma vb), sarf malzemesi, anestezi ücreti, laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri, refakatçi ücreti gibi tedavi kapsamında yapılan ücretler yer alıyor.
İlaç çıkartılsın
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Uzm. Dr. Zafer Çukurova, paket fiyat uygulamasına taraftar olduğunu fakat yoğun bakım ünitesinde söz konusu uygulamada sıkıntı yaşadıklarını belirtti. Yoğun bakım ünitelerinde kullanılan ilacın paket fiyat dışında bırakılmasını savunan Çukurova, “Yoğun bakım paketlerinde ilaç, malzeme, hekim ve diğer özelliklerin de dahil olduğu bir uygulama var. Orada birinci, ikinci, üçüncü basamağa göre ayrım yapılmasına rağmen ilaç unsuru durumu değiştirebiliyor, ilacın ayrı olmasında yarar olduğunu düşünüyorum. Hastaya kullanılan ilacın ayrı faturalandırılıp diğer hizmetlerin pakette kalması daha uygun gibi görünüyor” diye konuştu. Çukurova, yoğun bakım hizmetlerinde özellikle trombolitik tedavi veya kan ürünleriyle yapılan tedavi bedellerinde ilaçların çok yüksek olma veya hiç özelliği olmayan hastada çok düşük olma gibi bir marjı olduğunu kaydetti. Başhekim şöyle konuştu:
“Özellikle az sayıda yoğun bakım yatağınız varsa, mesela 20 yataklı yoğun bakımınız olur da 2-3 ağır hasta kabul edersiniz ve bunu diğerlerinin paketiyle onu dengeleyebilirsiniz. Ama 3-4 yataklı bir ünitede sürekli üçüncü basamak hastası alıyorsanız burada bir takım sıkıntılara yol açıp, bazı pahalı tedavilerden kaçınabiliyorsunuz.”
“Esas sıkıntıyı branş hastaneleri yaşar”
Paket fiyat uygulamasının kendileri için daha uygun olduğunu belirten Çukurova, bununla maddi anlamı kastetmediğini anlattı. Bir takım bürokratik işlemlerden kurtarmak adına bunun daha uygun olduğunu ifade eden Çukurova, “Uygulama maddi anlamda bizim gibi hastanelerin durumunu rakamsal olarak çok değiştirmiyor. Bizim daha önce çıkardığımız hizmet dökümleriyle paketleri karşılaştırdığınızda hastanemizde bir kayba neden olmuyor” diye konuştu. Çukurova, branş hastanelerinde sistemin sorun yaratacağını belirterek, söz konusu hastanelerin uygulamadan rahatsız olacaklarını kaydetti. Çukurova şöyle konuştu:
“Mesela psikiyatri hastaneleri, ruh ve sinir hastalıkları, fizik tedavi veya kadın doğum gibi tek branş çalışan hastanelerin paket fiyatta daha fazla avantajları var zaten paket fiyat uygulaması biraz da onlar için ayarlandı. Çünkü hastanenin içinde çok fazla laboratuvar harcaması yapan ve hiç laboratuvar yapmayan branş arasında bir denge sağlanıyordu. Oysa branş hastanelerinde bu denge yok tek tip hasta var. Dolayısıyla branş hastanesindeki uygulama eğer hizmet bazlı olursa oradaki arkadaşlar yarı yarıya bir gelir kaybına uğrayacaklarını hesapladılar. Bizim mesela göz, kulak burun boğaz ve benzeri ayaktan hastası olan branşlarda çok fazla laboratuvar ve ilaç giderimiz olmuyor. Ama bu giderlerin olduğu diğer kliniklerle birlikte hizmet de faturalasak, paket de faturalasak bu tolere edilebilir sınırlarda oluyor.”
Hizmet bazlı ödeme, inceleme sıkıntısı yaratıyor
Çukurova, hastanelerinin paket uygulamasında yüzde 5-10 daha fazla geliri olduğuna işaret etti. “Ama biz paket uygulamanın devamını SGK’da yapılan fatura incelemeleri açısından daha büyük kolaylık olarak görüyoruz” diye konuşan Çukurova, diğer türlü hizmet bazlı incelemelerde tüm fatura detaylarında çok ciddi sıkıntılar yaşadıklarını dile getirdi. “Şu hastalıkta bu tetkik istenirdi, şu istenmezdi, bu yapılırdı-yapılmazdı” şeklinde tartışmaların yaşanabildiğini, her kesimin çok yorucu bir süreç yaşadığına dikkat çeken Başhekim, fatura detaylarını döktüklerinde bunları tek tek incelemenin de ciddi bir zaman aldığını hatta bunun için ayrı bir sekreterya ve büro kurmak gerektiğini ifade etti. Çukurova, hizmet başı ödeme sisteminin bir handikapına dikkat çekerek şunları söyledi:
“Dünyada ortaya yeni çıkmış yeni tetkik ya da tedavi yöntemlerini firmalar size pazarlamaya uğraşıyorlar. Nasıl olsa faturalayabiliyorsunuz, bunun için bir sınır yok, faturaladıkça kurum zaten ödüyor, bunu alın-geliştirin baskısıyla karşı karşıya kalıyoruz.”
Paket fiyat uygulamasının yönetimi daha kolay
Akredite Hastaneler Derneği Kurucu Üyesi Hüseyin Çelik, paket fiyat uygulamasının doğru tanımlandığı takdirde hem finansman kurumu hem de hastaneler için yönetilmesi daha kolay bir yapı olduğunu ifade etti. Uygulama içeriğinin tedavide gerçekleşen harcamalara ve risklere göre doğru oluşturulması ve zaman içinde meydana gelecek değişikliklere de uyum sağlanması gerektiğine dikkat çeken Çelik, “Bu, Türkiye’ye özel bir şey değil, dünyanın uyguladığı bir sistem. Faturaların incelenmesi ve ödemelerin yapılması sürecini hızlandıran bir yapı” diye konuştu.
“Özeller paket uygulamaya karşı değil”
Çelik, hizmet başı ödemede içeriğin doğru tanımlanmaması, maliyetlerin aşırı düşürülmesi durumunda hizmet sunan kurumların maliyet yönetiminde zorlanacaklarını belirtti. “Maliyetlerin doğru tespit edilmesi kaydıyla bu sistemin bir riski yok. Zaten bu davayı hastaneler açmadı. İçeriğinin düzgün olması kaydıyla, özel sektör paket uygulamaya karşı değil” diye konuşan Çelik, Danıştay kararının reddedilebileceğini, SGK’nın itiraz hakkının bulunduğunu anımsatarak mahkeme kararının henüz netleşmediğini söyledi.
“Hastaneler hizmet başı ödemeyi tercih eder”
Çelik, finansman kurumunun tercihleriyle hizmet sunan kurumun tercihlerinin farklı olduğunu belirterek hastanelerin her zaman hizmet başına ödemeyi, her bir işlemi faturalandırmayı isteyeceğini ifade etti. Buna karşın ödeyecek kurum açısından paket fiyat uygulamasının çok da tercih sebebi olmayacağını belirten Çelik şöyle konuştu:
“Paket fiyat uygulaması, hastanelerle finansman kurumlarının orta yolda uzlaştığı bir çözüm. Her iki tarafı da mağdur etmeyen, sistemin finansal sürdürebilirliği adına getirilmiş bir uzlaşma yöntemi aslında. Herhangi bir ülkede hastane sayısı az olsa, rekabet olmasa, hiçbir hastane paket uygulamayı tercih etmeyecektir. Hastaneler için ilk olarak tercih edilecek bir şey değil. Ama bir hastanenin ilk tercihi bu ödeme yöntemi olmaz hiçbir zaman. Sistem, hastanelerin maliyetlerini yönetmesi konusunda farkındalık yaratıyor, daha bir hassasiyet yaratıyor, yani aldığı ilacın-malzemenin fiyatı, çalıştırdığı personel ve diğer kaynak kullanımında hastaneleri verimliliğe zorluyor. Sağlanan bu verimlilik finansal kuruma yansıyor. Bu da tabii, prim ödeyen, vergi ödeyen vatandaşlar için kazanç yaratıyor. Aynı zamanda bu, hastanelere ürün ve hizmet satan firmaların, fiyatlarını aşağı çekmeye zorlayan bir süreç kuşkusuz.”
“Paket fiyatla hastadan kâr elde ediliyor”
Tıp Laboratuvarları Birliği Başkanı Doç. Dr. Paşa Göktaş ise, paket fiyat uygulamasının hastaları mağdur ettiğini öne sürdü. Uygulamanın temel mantığının hasta üzerinden kar etmeye dayalı olduğunu belirten Göktaş şöyle konuştu:
“Önceki uygulama yani hizmet başı ödeme sistemi kötü bir sistem değildi. Muayene için 15 lira ödeniyordu. Onun üzerine tetkik yapılmışsa tetkik ödeniyor, bir şey yapılmamışsa 15 lirada kalıyordu hastanın maliyeti. Ama şimdi bütün hastalar için ortalama fiyat belirlediler, diyelim 33 lira. Bir şey yapılsa da 33 lira ödeniyor, yapılmasa da ödeniyor. Hastane geliyor aspirin yazdırıyor ve buna 33 lira ödeniyor. Böyle olunca da bir sürü kuruluş, devlet hastaneleri de dahil, hasta muayenesi yapılmış gösteriyor. Eskiden 20 kişiyi muayene edilmiş olarak kaydediyorsa şimdi 50-60 kişiyi kaydediyor. Giderler azaltılsın diye getirildi bu ama bilakis gideri arttırdı. Esas problem SGK’nın ve Sağlık Bakanlığının bir B planının olmamasında yatıyor.”
Hizmet başı ödemeye geri dönülmeli
Sistemle hastalara “yazık” olduğunu belirten Göktaş, eskiden her yapılan işlemin karşılığı ödendiği için hastaya gereken tetkiklerin rahatlıkla yazılabildiğini, şimdi tetkik yapılsa da yapılma da zaten 33 liranın ödendiğini söyledi.
